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疲労度蓄積チェック(本人)

①最近1カ月間の自覚症状について、次の質問に対し、最も当てはまる項目にチェックを付けてください。

  1. イライラする
     ほとんどない  時々ある  よくある
  2. 不安だ
     ほとんどない  時々ある  よくある
  3. 落ち着かない
     ほとんどない  時々ある  よくある
  4. ゆううつだ
     ほとんどない  時々ある  よくある
  5. よく眠れない
     ほとんどない  時々ある  よくある
  6. からだの調子が悪い
     ほとんどない  時々ある  よくある
  7. 物事に集中できない
     ほとんどない  時々ある  よくある
  8. することに間違いが多い
     ほとんどない  時々ある  よくある
  9. 仕事中、強い眠気に襲われる
     ほとんどない  時々ある  よくある
  10. やる気が出ない
     ほとんどない  時々ある  よくある
  11. へとへとだ(運動の後を除く)
     ほとんどない  時々ある  よくある
  12. 朝、起きたとき、ぐったりした疲れを感じる
     ほとんどない  時々ある  よくある
  13. 以前と比べて、疲れやすい
     ほとんどない  時々ある  よくある

②最近1カ月間の勤務状況について、次の質問に対し、最も当てはまる項目にチェックを付けてください。

  1. 1カ月の時間外労働
     ない又は適当  多い  非常に多い
  2. 不規則な勤務(予定の変更、突然の仕事)
     少ない  多い
  3. 出張に伴う負担(頻度・拘束時間・時差など)
     ない又は小さい  大きい
  4. 深夜勤務に伴う負担(※1)
     ない又は小さい  大きい  非常に大きい
  5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
     適切である  不適切である
  6. 仕事についての精神的負担
     小さい  大きい  非常に大きい
  7. 仕事についての身体的負担(※2)
     小さい  大きい  非常に大きい

※1:深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。深夜勤務は、深夜時間帯(午後10時〜午前5時)の一部または全部を含む勤務をいいます。
※2:肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担

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